Isuzu 117 Coupe Owner’s Club Autmun Meeting 2018“

“生誕50周年特別企画 大磯・藤沢ミーティング ”
誓約書とお申し込み

下記誓約書をお読みいただき、内容に同意された上で下のフォームよりお申し込みください。
送信された場合、契約書に同意されたものとみなします。

誓約書

私は、表題のイベントへの参加にあたり、関連して起こった事故等で、私自身及び私の指名した運転者・同乗者の受けた損害について、イベントの運営者、いすゞ117クーペオーナーズクラブ、並びにその関係者、又は他の参加者等に対して、非難、責任の追及、及び損害賠償の要求を決してしないことを、誓約致します。
なお、私及び私の指名した運転者・同乗者の過失により、施設・機材・車輌等に損害を与えた場合は、その損害について弁償致します。

以上

*クラブミーティングにつき、クラブ員は、できる限り117クーペにて参加願います。諸事情により他車種にて参加の場合は、理由欄を記入のうえ申し込み願います。

上記をご理解いただいた上で、下記フォームにて参加申し込みをお願いいたします。

参加申し込み
1.参加車両
メーカー名&車名
グレード
年式(西暦)  (記入例(ex. 19○△年)
型式
ナンバープレート
ボディーカラー
ナビ装備 有  
ETC装備 有  
117クーペ以外で
参加する理由
レストア整備中 他のいすゞ製車両保有 
元オーナー 117クーペファン その他 

2.参加者
郵便番号 郵便番号検索はこちらをご覧ください。
都道府県
ご住所 ※必須
お名前 ※必須
生年月日
性別 男性 女性

同伴者がおられる場合
(1)氏名                 
(1)年齢(〜代)       
(1)性別          男性  女性    
(2)氏名                
(2)年齢(〜代)       
(2)性別          男性  女性 
(3)氏名               
(3)年齢(〜代)       
(3)性別          男性  女性            

3.オプション
23日(日)の宿泊 1人部屋を希望(追加料金:5,000円)
二次会の参加 参加(追加料金:2,000円)  不参加
24日(月・祝)のいすゞプラザ見学 参加  不参加

4.連絡先など
所属クラブ
自宅電話 ※必須 ※必須
携帯電話
e-mail
e-mail再入力
記入年月日
備考欄

*このデータは個人情報保護条例により本イベント以外には使用いたしません。

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